崔树娜赴德国研修总结

国内单位科室：扬州大学附属医院妇产科

姓名：崔树娜项目名称（子项目）：中德临床医学交流 项目

研 修 单 位：德国杜塞尔多夫大学附属妇产医院

研修科室（或实验室）：妇产科

带 教 导 师：Prof. Tanja Fehm研 修 时 间：2024 年 12 月 15 日至2024 年 3 月 8 日

一、研修机构情况

德国杜塞尔多夫大学医院（UKD）是德国北莱茵-威斯特法伦州州府最大的医院，也是北莱茵-威斯特法伦州最重要的医疗中心之一。杜塞尔多夫大学医院及其附属机构共9,300 名员工，致力于为超过 45,000 名住院病人和 270,000名门诊病人提供医疗服务。杜塞尔多夫大学医院在临床、研究和教学以及创新和安全诊断、治疗和预防方面均处于国际领先地位。杜塞尔多夫大学医院下属 60 家诊所和研究所之间紧密的跨学科合作，大学医院的特殊优势在于临床与研究工作紧密结合，以确保新方法的安全应用。杜塞尔多夫大学医院专业门类齐全，整个医院设计和布局及地图如下图，可以看出医院科室齐全且占地面积非常大。妇产医院是独立的三栋楼，妇产医院包括妇科，产科，乳腺中心和生殖中心，杜塞尔多夫大学附属妇产医院医生一共 70 多人，妇科（含乳腺科）一层 40 张床位，产科一层 34 张床位，生殖中心在门诊楼相对独立。妇产科有自己独立的手术室，其中妇科有3 间手术室，产科 2 间手术室。妇产科医院的院长 Prof.TanjaFehm， Prof.Fehm 从 2013 年开始担任妇产医院的院长，2021年入选德国科学院院士，是德国顶尖的妇产科专家，Fehm 教授领导的跨学科团队在妇科肿瘤的早期和晚期治疗方面有着先进的技术，并针对不同的临床情况，为患者提供个性化的治疗方案。此外，教授在大学还有实验室包括科学研究和临床分子诊断两个部分，科学研究主要是一个教授负责学生培养，而分子诊断部分有两个教授负责。这三个月时间里，我也主要是和 Tanja Fehm 教授学习，医院有几个知名的特色的中心：

1）乳腺中心：乳腺中心也是德国的顶级中心，中心提供：详细的乳腺检查和所有乳腺疾病的治疗，良性和恶性疾病以及乳房美容手术的详细咨询。多学科的诊疗服务：包括放射科医生、病理科医生、肿瘤科医生（如神经外科医生、整形外科医生）、核医学专家、放射治疗专家、心理治疗专家和外科医生的多学科诊疗服务，为每位患者制定最佳治疗方案。乳腺中心也是杜塞尔多夫唯一一家提供肿瘤风险咨询的医院。为有乳腺癌和/或卵巢癌家族史的人提供咨询并对其进行密切监测。

2）家族性乳腺癌和卵巢癌中心

家族性乳腺癌和卵巢癌中心也是德国家族性乳腺癌和卵巢癌联盟的创始成员，德国有 20 多所大学的癌症中心共同参与，致力于为罹患乳腺癌和/或卵巢癌的妇女及其家庭提供建议和支持。为那些家族中乳腺癌和/或卵巢癌发病率较高或年轻时就罹患乳腺癌的咨询者提供全面的咨询服务。随后可能会进行基因诊断，并采取最新的预防和治疗措施。与此同时，相应的基因检测结果还可以提供药物治疗方案。

3）杜塞尔多夫妇科肿瘤中心

杜塞尔多夫大学医院妇科肿瘤中心采用跨学科治疗理念和最先进的治疗程序。个体化，微创治疗及多学科讨论的妇科肿瘤会议（GOK）是特点：尤其是 GOK 在每周四下午 3 点妇科肿瘤跨学科会议。所有妇科肿瘤病例，如子宫癌（子宫内膜癌）、宫颈癌（宫颈癌）和卵巢癌（卵巢癌），都将在这里由来自参与学科的专家团队进行讨论。病例涵盖从初步诊断到晚期疾病的所有阶段，以确保为患者提供最高标准的治疗。专家团队有妇科专家、放射治疗专家和放射科专家组成一个大组进行会诊。根据具体情况，外科医生、泌尿科医生或血液/肿瘤科医生也会参与会诊。共同分析检查结果，并制定个性化治疗方案，讨论结果由医生助理和患者沟通。

4）生殖中心：

生殖中心也是德国非常有名的生殖中心，有辅助生殖医学中心和生育保护冷冻库 UniCareD，医学中心可以进行卵巢冷冻技术和卵巢移植。这方面在德国也是非常领先的。

二、研修经历

我所在的妇科分为两个小组，一个是 Fehm 教授带领的小组，主要是私人保险和疑难重症患者，另外一个小组是普通妇科小组，在德国临床访学的 3 个月时间里，每天早上 7点准时到达医院参加教授查房，查房的流程是：值班医生要先和教授汇报一下夜班的情况，护士会提供一个患者清单及今天的手术安排清单，教授查房，住院医生推着病例车，边查房边记录，管床的护士也在旁边，如果有新的医嘱就及时执行。如果是实验室检查或者影像学检查如 CT 等，需要电脑里开医嘱。大概 7 点 45 左右结束查房，开始线上交班（医院从疫情开始后就采用线上交班的形式，同事说大家也比较喜欢这种高效便捷的方式，疫情后也之一直采用）。交班主要都是电子文档的形式讨论产科，妇科病房的急诊和收治情况，重点病人的情况，手术病人的情况，同时讨论今天手术的安排，门诊人员，哪些人员请假之类都会在交班中说，教授查房遇到的新问题也会讨论，大概 8 点半左右准时结束。然后就是到手术室开始一天手术。教授手术日是周二和周四，门诊时间是周一，周三和周五，需要提前预约，周一，周三和周五也会根据门诊时间来安排手术。每天下午 4 点也有一个线上交班，主要讨论一天的工作，手术情况，工作中遇到问题，第二天的手术安排等等，一天下来时间安排非常的紧凑，高效。三个月时间里，通过门诊观摩、参与手术， 病房查房、 MDT 讨论等多种形式进行深入学习，忙碌而充实，开阔了视野，收获很大。

三、研修成果

1、重视循证医学证据，我们在和医生的交流过程中，充分体会到德国医生对循证证据的重视，随着免疫治疗等各种手段的发展，妇科肿瘤综合治疗的理念越来越普及，针对恶性肿瘤患者治疗理念也在逐步改变，越来越多关注提高患者生存率和改善患者生活质量非常重要，而很 Radical 手术在我们这个医院并不是很多，德国的宫颈癌发病率很低，而早期外阴癌相对来说比较多，手术范围切缘 3mm，做前哨淋巴结，教授说在德国已经不做很大范围的外阴手术，而且更看重术后的密切随访，治疗理念也正朝着有明确循证证据的微创和尽量小范围手术发展。医院有很多高质量的临床研究开展，例如正在运行的一个就是针对宫颈癌前哨淋巴结的SENTICOL III:国际多中心早期宫颈癌前哨淋巴结活检的验证研究，这个临床研究目的是在早期宫颈癌，前哨淋巴结作为常规淋巴结清扫替代，结局指标是比较三年无病生存期和疾病相关生活质量。早期卵巢癌分期手术和国内类似，腹主动脉淋巴结清扫一般达到肾静脉水平。晚期卵巢癌肿瘤减灭术如明显肿大淋巴结，一般不进行系统淋巴结清扫，她们的证据认为宏观完全切除和临床淋巴结阴性的患者不能从系统性淋巴结清扫术中获益，淋巴结清扫术不必要地增加了术后并发症和死亡率。此外，根据 ACTION 和 ICON1 试验联合分析以及 Cochrane 系统综述表明，辅助铂类 ChT 可显著延长早期EOC 患者的 OS 和 PFS；有的卵巢癌患者采用新辅助化疗后 6个疗程后手术的，也感受到了她们针对肿瘤治疗的个体化和多样性。在德国乳腺手术也基本都是保乳手术+假体移植，每天在手术室常规开展。我们在的三个月还有机会观摩 DIEP（腹壁下动脉游离皮瓣）乳房重建手术。德国主要采用 S3指南，NCCN 指南作为参考，所以他们有自己独到的经验和循证证据。所有的子宫内膜癌患者都要做前哨淋巴结，比如做宫颈环扎术，教授就给我们讲了他们德国在 80 年代开始就有的一个经验，手术的关键环节，及临床疗效也非常好。因此这些可能在文献和教材里都看不到，也是很是值得我们学习的。

2、重视安全第一，在妇科肿瘤中心网站首页的第一句话就是安全第一，在和教授查房，手术的学习过程中，也充分感受到了安全第一的重要理念，患者如果有任何的不舒适，主管医生也都会很重视，如果术后出现不适，管床医生及教授查房的时候都会非常认真仔细和患者沟通，要做相关检查如 CT，排除一切可能。在国内，可能更多凭经验，手术中如果出现到膀胱粘连分离的都要做美蓝实验，必要时的时候放置膀胱引流管，目前一部分可能还是凭术者感觉， 再者，恶性肿瘤手术术中可能出现肠管损伤，一般都会要外科会诊，确认没有问题再后续操作。因此，充分感受到他们把要确认的都要确认好，防止术后并发症的发生。此外，手术过程中，不论是开腹和腹腔镜手术都要在皮肤上用 Marker笔做标记，和他们医生交流，说教授要求腹腔镜手术患者也要画线，如果万一有紧急情况能够快速进腹。此外，腹腔镜手术尽管都非常熟练，但是都是先用气腹针充气，然后再Tocar 穿刺，也是重视安全的一个重要体现。

3、患者预约管理更系统，更高效：德国医疗体系和国内不同，他们是分级诊疗，从私人诊所逐级转诊到医院，患者均是预约制，住院前都已经把病例相关内容写好，卵巢手术，子宫手术的患者基本都是当天入院，卵巢手术基本是 AOP日间手术病人，子宫切除的患者住院 2-4 天，所有周转很快，都是手术当天入院，处理效率非常高。 病房 40 张病床，每天基本上也要 10 多个病人入院，出院，虽然非常忙碌，但是整个病房非常安静，有序。尤其是患者术前管理这个部分很值得国内借鉴，他们有专门的患者管理小组，负责预约住院时间，手术时间和患者交流，术前在门诊签好手术同意书。这样也大大提高了工作效率，此外，德国的手术同意书都是公司统一制作，都是要付费的，在他们的病人管理系统里打开有非常详细的不同类型的手术同意书，手术同意书里面有示意图，例如腹腔镜的示意图，非常具体和形象，患者看了一目了然，而且把为什么手术，有没有更好的选择，术前，术中，术后注意事项及手术风险都写的非常明确。这一点也是值得我们借鉴学习。

4、医生分工明确，技术全面: 每个医生之间职责分工明确。每个岗位都有职责，做好职责范围内的工作非常重要。通常病房里 1-2 个 assitant artz， 还有一个 obenartz，处理病房里的各种事情。德国从 2004 年开始施行 DRG, 他们对患者费用的控制上也非常注意，所以手术过程也是尽量省钱，除了私人保险患者，她们手术室采用的奥林巴斯的腹腔镜系统，全子宫手术基本都是用双极，百科钳，百科剪，超刀都很少用，每个医生必须掌握 B 超的操作，由于乳腺科在德国是属于妇科，所以很多妇科医生既做乳腺手术，也做妇科手术，技术比较全面。在妇科肿瘤病人一般都放 port，都是妇科医生来做的。所以整体来看，德国妇科医生技术更加全面。

5、医疗用品上分类明确，精密可靠的仪器设备及时维护。在德国，全部医疗用品均被细化，每样东西都是专用。比如说胶布：专门乳腺术后绷带，麻醉用的，粘手术切口，引流口等等种类齐全。手术用的针和缝线也是各个型号非常齐全，摆在柜子里分类非常明确。有专门的人每天 check，如果少了就要补充起来，绝对不会出现要用的时候发现柜子里没有东西的情况，此外，即使在病房的妇科检查室里，里面也备有齐全的针线，以备有需要的时候能够直接使用。此外，仪器设备及时清洁，维护，每台手术后马上有工人进行打扫，所有都要擦拭，打扫，所以整个手术室非常的干净整洁，工作效率非常高。这些都是国内值得借鉴的。

6、医生思想开放，包容性强，他们在临床过程中也会给患者用针灸等方法，他们对一些病也会问我们中国怎么处理？效果如何？她们了解到我的中西医结合学术背景，非常感兴趣，Prof.Fehm 教授还邀请我在她们妇科联盟单位年会做了一个 keynote 主题报告：介绍中医药在妇科肿瘤应用进展，和德国同事交流时，他们也讲，临床医学在美国，德国，中国都是规范化的诊疗，可能都差不多，但是我们中国的中医学体系是完全不同于其他国家，也是我们中国的优势，他们本身也很感兴趣，现在德国的医院也开始逐渐增加一个中医的疗法，目前主要以针灸为主，在我进修医院的产科也会使用针灸。我自己利用这个学习交流的机会在国外宣传了中医也觉得很自豪。

教学和科研：

1、学术氛围比较浓厚：针对科室医生：每周三由于手术开始时间时 8 点 50，所以周三早上会安排讲座：包括质量控制，DRG 保险相关的数据分析，Morbility and Motility，还有正在做的临床研究，学生带教和管理等等，都是利用早上时间。一些最新的进展大家都跟踪的比较密切，他们年轻医生对最近的临床研究结果都非常清楚，对文献的跟踪和把握也是很及时的。针对妇科旗下的联盟单位：每年会有定期的培训和年会，我们也受邀参加了年会，大约有 300 多妇科诊所的医生参会，在会上教授首先介绍一年来妇科医院发展的情况，包括哪些新成立的中心，新的医生加盟等等，非常详细，此外还有4-5个报告介绍一些医院开展的新技术等等，利用晚上下班时间，6 点到 9 点之后是简单的聚餐，针对患者：每年年初就有了全年的讲座安排，可以根据需要来医院听报告。通过全程参与这个学术交流：对我们单位现在医联体建设也有一些启示，可以像医联体单位定期介绍我们科室的发展，让大家充分了解，充分信任，建立良好的合作关系。因此，这样高效的学习也是值得借鉴。

2、医生带教意识强：作为大学附属医院，也承担很多临床带教工作，人才培养也是至关重要，在医院里有很多学生来见习，还接受来自其他国家的国际学生来见习，所以这头可以看到比较多的学生，医生的带教意识比较强，如果有学生来观摩手术，教授都是从头讲到尾，每一步操作，具体在做什么，怎么做都非常清晰，同时也会提问，学生学的也非常认真，而且学生见习都有很多上台学习机会，这个可能也给我们自己带教有更好的示范作用。

3、临床和科研高效结合：教授在大学有自己独立的实验室，实验室包括科研研究和临床分子诊断部分，在杜塞尔多夫大学生命科学中心，有另外一个教授专门负责实验室管理和学生培养，科研方向也是基于临床的问题的基础研究，很好的做到了临床科研的有效融合，实验室分子诊断结果直接应用于临床。此外，教授还主编了很多德国畅销书籍，回国前教授还送了我们一本在德国很受欢迎的高年资医生参考书，她说这本书对临床非常重要，还给我签了名，非常宝贵。此外，和 Prof Fehm 教授对未来开展联合研究，科研和临床合作也达成了意向，未来计划申请国家外专合作项目，联合培养研究生，加强深入合作。

总之，通过此次系统深入的学习，是我对德国的医疗体系也有了认识，了解德国患者诊疗的流程，学习了德国临床诊疗规范，感受了德国医生的高效，严谨务实的工作作风，以及医生管理和患者管理的体系，如何进行高质量临床研究，以及如何高效的临床科研有效的结合，并通过基础研究的最先进的结果应用于临床，虽然短短 3 个月，离开前 Fehm 教授和我说,她会很想念我，我已经属于她们的团队了，听了之后也非常感动，感觉 3 个月的辛勤工作和努力得到了教授的认可，这三个月的进修学习达到了研究预期，尤其是在临床方面学习进一步开阔了我的国际视野，对我是非常宝贵的财富。

四、回国拟开展工作

回国后拟进一步引入德国先进的管理理念，结合我院实际开展部分项目，如优化日间和住院患者入院和预约流程，在院前完善各项资料和评估，非恶性肿瘤患者当天入院，当天手术，缩短患者住院时间，加快周转，提升工作效率。

积极争取仪器设备更新，开展前哨淋巴结在子宫内膜癌、宫颈癌和外阴癌的应用。

加强高质量临床研究水平，借签德国经验，针对妇科恶性肿瘤综合治疗，并对患者进行高质量随访和 MDT 管理。